inscription

 

Fiche d’inscription 2023-2024

 

1. Vos coordonnées

 

Nom :

Prénom :

N° de licence (réabonnement)

Sexe :

¨ M

¨F

Age :

Date de naissance :

/         /

Adresse postale :

Code postal :

Ville :

Téléphone :

Mail :

(Obligatoire pour recevoir la licence. Elle nous servira aussi à vous communiquer toute information sur la vie du club)

Si mineur :  Nom et prénom du tuteur :

 

2. Votre inscription

(cf tarif cotisations)

Tarif :

¨ Adulte

¨ Etudiant

¨ Ado (13/17ans)

¨ Enfant (6/12ans)

  Je choisi la formule suivante (cocher la case correspondante) :

¨

1 - Séance découverte (gratuite)

Faite le :

Cadre réservé au club Date des Passeports

¨

2 – Passeport (non renouvelable)

1 :

2 :

3 :

Payé en :

¨ Chèque

¨ Espèce

Le

/         /

Montant :

4 :

5 :

¨

3 – Abonnement

Licence :

¨ Vitesse

¨Randonnée

(Possibilité de faire des courses)

(Impossibilité de faire des courses)

Payé en :

¨ Chèque         ----------------  ¨ Pass’sport    ----------------

¨ Espèce   ---------------- ¨ ANCV      ----------------

Montant global :

 

Je suis intéressé par les horaires suivants (cocher la case correspondante) :

¨ Enfants débutants	¨ Enfants confirmés	¨ Adultes débutants	¨ Adultes confirmés	¨ Entrainements libres
Lundi 18h00-19h00	Lundi 19h00-20h00	Lundi 20h00-21h00	Lundi 21h00-22h00	Dimanche 10h00-12h00

 

¨ « Je déclare adhérer au Roller Club de Compiègne et demande à être sur la liste de ses membres, et m’engage à me conformer aux statuts et règlement intérieur du Club et avoir pris connaissance des conditions d’assurance et des possibilités de souscrire une garantie individuelle complémentaire. Je certifie sur l’honneur être apte à la pratique du roller et ne présenter aucune contre-indication médicale pour participer à toutes les activités de l’Association. Conformément à la loi n°. 78-17 du 6 janvier 1978, je déclare accepter de figurer sur un fichier informatique, conformément à la loi RGPD. Je peux exercer mon droit d’accès et de rectification pour toute information me concernant et figurant sur ce fichier. Le ROLLER CLUB de COMPIEGNE s’engage à ne pas diffuser ce fichier. »

¨ Droit à l’image. : Le Roller Club Compiègne est propriétaire des droits d’exploitation de l’image des entraînements, sorties et manifestations qu’il organise et auxquels il participe, notamment par clichés photographiques et vidéos réalisés à ces occasions.

¨ « En signant ci-après, je déclare avoir pris connaissance et adhère au règlement intérieur du club joint. »

 

Signature : (précédée de la mention « lu et approuvé » - signature d’un parent si vous êtes mineur)

 

 

Comment avez-vous connu le roller club de Compiègne ?

¨  Site internet

¨ Page Facebook

¨ Forum asso

¨  Carrefour sports

¨ Recommandation

 

3. Pièces à joindre à l’inscription

(Attention ! Par nécessité d’assurance, et en cas d’accident, tout dossier incomplet ne nous autorisera pas à vous délivrer votre licence)

Documents à fournir		Abonnement	Réabonnement	Passeport
1 photo d’identité (préciser votre nom au dos)		¨
1 copie de pièce d’identité		¨
Pour les mineurs :	Attestation parentale de non contre-indication (Après complétude du questionnaire de santé)	¨	¨
Pour les majeurs :	Certificat médical d’autorisation de la pratique du Roller Skating datant de moins de 3 mois (si le précédent certificat a plus de 3 ans)	¨	¨
Votre règlement en espèces, chèque ou chèques vacances		¨	¨	¨
Ce dossier complété, lu et signé		¨	¨	¨

 

4. Assurance

 

Assurances :

Le soussigné (ou son représentant légal) déclare :

-avoir été informé de l’intérêt que présente la souscription d’un contrat de personnes couvrant les dommages corporels auxquels la pratique sportive peut l’exposer ;

-avoir reçu et pris connaissance de la notice d’information aux garanties d’assurances « individuelle accident » attachées à la licence FF Roller et Skateboard (notice disponible en ligne sur le site de la FFRS, rubrique assurance, et sur Rolskanet), et notamment des dispositions relatives aux garanties de base incluses dans la licence et de la possibilité de souscrire une couverture Individuelle Accident dite « option complémentaire 1 ou 2 ».

Je décide :

☐ D’adhérer à la garantie de base du contrat collectif Individuelle Accident MAIF 4385658M (prime : 0,90 € licence pratiquant /0,45€ licence non pratiquant). Par ailleurs, j’ai bien noté qu’il est possible de souscrire une option complémentaire 1 ou 2 selon les modalités indiquées dans la notice d’information et sur Rolskanet

☐ De ne pas souscrire les garanties Individuelle Accident proposées lors de mon adhésion à la licence (prime : 0,90 € licence pratiquant / 0,45 € licence non pratiquant). Je renonce par conséquent à toute indemnisation relative aux contrats d’assurances Individuelle Accident proposés lors de mon adhésion à la licence, en cas d’accident corporel dont je pourrais être victime.

Fait à _________, le _________

Signature

 

 

Attestation de questionnaire santé pour les majeurs avec renouvellement de licence dont le certificat médical à moins de 3 ans

Elle est obligatoire pour toute demande de renouvellement de licence pratiquant loisir et compétition

 

Je soussigné, Monsieur/Madame [Prénom NOM] ……………………………………………………………………. atteste avoir renseigné le questionnaire de santé QS-SPORT et avoir répondu par la négative à l’ensemble des rubriques.

 

Le …………………………  Signature

 

 

 

 

Droit à l’image (joindre photo) :

Je soussigné(e) (nom et prénom) : ……………………………………………………………………………………………………, autorise le club, la fédération ou ses organes déconcentrés (ligue ou comité départemental), à utiliser sur ses supports de communication, ma photo d’identité insérée sur la licence, à des fins exclusives de promotion de ses activités et à des fins non commerciales.

Je reconnais que cette cession de droit est effectuée à titre gratuit et valable pour la durée de la saison sportive en cours.

Date et signature du licencié (ou s’il est mineur de son représentant légal) :

 

 

Données personnelles

Les données à caractère personnel vous concernant sont indispensables à la gestion de votre licence par la FFRS. A défaut, votre demande de licence ou de renouvellement de licence ne pourra être prise en considération. Vous autorisez expressément la FF Roller à traiter et conserver par informatique les données vous concernant. Vous disposez d’un droit d’accès, en application des art. 39 et suivants de la loi du 6 juillet 1978 modifiée, de rectification et de mise à jour des données vous concernant auprès du service « vie fédérale » de la FF Roller ou sur votre espace licencié de la base de données Rolskanet. Ces informations sont destinées à la

FF Roller et peuvent être communiquées à des tiers. Vous pouvez choisir de la part de qui vous pouvez recevoir des informations :

¨ Mailing interne (fédération, ligue, comité départemental et club) ¨ Tout mailing (fédéral et commercial) ¨Aucun mailing